一款在空中飞行了30年，飞行了6000万次，畅销世界数千架的飞机。这款飞机应该是大写的放心和信任了吧。 然而，一个意想不到的"凶手"，突然集中爆发，在世界范围内流窜作案，几年之内夺走了多个航班数百人的性命，并长期逍遥法外，"凶手"来无影去无踪，让各路侦探头痛不已。
老字号知名客机为何出人意料的转型夺命杀手？为何接二连三的事故却让人们找不到原因？这背后又有哪些不为人知的细节？敬请收看本期的《走进……口误……让我们一起回顾20多年前惊心动魄的波音737连环夺命事件。
时间倒退回1991年，3月3日看起来和其他日期都没什么不同，联合航空的一架波音737-291飞机，这一程一共执飞四趟航程，飞机从伊利诺伊州的皮奥里亚出发，经停同一个州的莫林，再转场到美国科罗拉多州第一大城市，丹佛。
丹佛于1985年同昆明结为友好城市。此时的丹佛掘金队正在度过一段艰难时期，最终还是在该赛季垫底西部。
飞机的最后一程是从丹佛飞往州内第二大城市科罗拉多泉城的联合航空585号航班。
飞机从丹佛机场顺利起飞，一路平稳飞行，毕竟如此近的州内航班只需要一小时功夫。飞机即将降落在科罗拉多泉城的市政机场，飞行员向塔台报告他们已经看到机场的35号跑道了，一切都如此的……突然！飞机迅速向右倾斜并向下坠落，机组人员试图调整飞机姿态，但并没有成功。塔台的工作人员和周围的群众惊讶的看到联合航空585号航班如图铅笔掉落一般迅速坠落，这架飞机此时以4G的巨大加速度冲向地面，这样的加速度通常只有在战斗机和载人飞船才能体验到，在这种情况下，普通人会处在接近失去意识的边缘，视力也大幅度下降，身体紧紧的"粘"在座椅上。失去控制的飞机在目击者和飞行数据记录仪中展现出了半滚倒转这一特技飞行表演动作 。
仅仅10秒钟后，飞机以接近400km/h的速度垂直坠毁在机场附近6km处的一座公园里，机上的20名乘客和5名机组人员全部遇难。
久经沙场的美国联邦运输安全委员会NTSB迅速展开调查工作，记录飞行数据的黑匣子的数据完好无损，但当大家开始分析数据的时候，意外的发现所有的正在记录中的飞行数据在事故发生时都是正常的。
在飞机以往的维护记录中，人们似乎找到了一丝线索：
6天前的2月25日，该飞机曾经出现了一次突然的右转，但当飞行员关闭偏航阻尼器后，飞机似乎恢复了正常，之后地勤便更换了偏航阻尼器的连接器。
两天后的2月27日，该飞机又出现了一次突然的右转，这次地勤更换了偏航阻尼器的阀门。
然而这两次小事故并没有随着更换部件而消失，最终演变成了一场灾难。
偏航阻尼器是飞机自动小幅调整飞机姿态的装置，人们很快就想到了偏航阻尼器所在的方向舵部件的问题，残骸中的方向舵部件被送往实验室。偏航阻尼器的残骸被撞成原来的十分之一大小，内部有白色粉末状固体，动力控制单元PCU也有青铜丝，由于动力控制单元PCU在设计上有异物过滤系统，并且飞机维护记录上没有这方面的问题记录，这些异物最终不被认为是肇事者。当人们开始梳理方向舵部件的零件时，发现方向舵部件残骸有三个缺失的部件找不到了——一根弹簧、弹簧导向器和顶盖，这三个部件正是用于预防方向舵过度偏转的关键。于是这么重要的线索就中断了。
一些人认为方向舵的故障导致飞机坠毁，波音则比较坚定的认为是附近山区天降乱舞的气流导致的飞机失事，一时众说纷纭。
21个月后的1992年12月8日，NTSB无奈的对外宣布了这起事故的结论，那就是——没有结论：
美国联邦运输安全委员会经过详尽的调查后，无法找到确凿的证据来解释联合航空公司585号航班的坠毁。
真凶依然"逍遥法外"。
就在NTSB调查还未结束的时候，另外两起情况十分类似的事故发生了。
1992年6月6日，一架波音737-200执飞科帕航空201航班，从巴拿马城机场出发，前往哥伦比亚的卡利，然而，在起飞19分钟后，飞机突然向右俯冲坠落，最终以900km/h的时速坠毁，飞机上的47人全部遇难。
这起空难也由NTSB主导调查，和联合航空585号航班时间十分接近，按常理来说一次性接手两件类似的事是轻车熟路，然而结果并非如此。
在黑匣子中的飞行数据记录仪上，这架飞机的飞行姿态指示器有明显故障，这一故障使得飞行员误判了飞机实际的飞行姿态，当时的飞机正在向右偏转，飞行员却觉得是向左。此外驾驶舱经过了非标准改装、航空公司训练用的飞行模拟器没有正常使用都是一些会影响飞行安全的因素。
这些是已经确认的事故原因，但并不一定是事故的全部原因，这架波音737飞机向右俯冲坠毁的方式和联合航空585十分相似，NTSB却一时无法找到这两起空难之间的共同点，事情也充满了疑点。
1992年11月24日，一架波音737-3Y0飞机执飞广州飞往桂林的南航3943航班，这是一架只有不到两年机龄的新飞机。当机组请求进入三边飞行准备着陆后，飞机随后就杳无音信了，最终人们发现飞机坠毁在了阳朔天马山。这次事故是当时波音737最大的空难，也是当时中国大陆境内最大的空难，飞机上141人全部遇难。
事故现场也非常惨烈，飞机残骸过于破碎，没有一具完整的遗体，最终也只收集到了飞机重量6%的残骸，而两个黑匣子均出现了不同程度的损坏。线索极度缺乏给飞机事故分析造成了极大的困难。
官方调查报告最终认为，飞行员没有发现右引擎长期停留在慢车位，所产生的推力比左侧小。于是，为了让飞机得以保持平飞，左引擎自动节流阀增加了推力，由于左右两侧推力相差很大，飞机开始逐渐向右偏转。机组在发现情况后处置失误，在右坡度已经达到46度时，错误地向右转向，让飞机继续右偏，最终造成飞机撞山坠毁。这起同样是突然向右俯冲坠毁的方式仍然让一部分人怀疑上述原因不是这起空难的全部原因。
上面两个事故因为都有其他确凿原因，因此一些没有数据得不到确凿证据的原因只能存在于假设。不过通常事故都是由多个原因共同导致的，因此最终的调查报告对这些疑点即不否定也不肯定，只是证据不足。这三起飞行事故都有相似的疑点，但疑点几乎相同，无法佐证，这个潜在的真凶依旧阴魂不散。
真凶潜伏了一年后，终于再次大规模爆发。
1994年3月8日，印度撒哈拉航空的一架波音737-2R4C在新德里机场进行训练飞行，在起飞离地几百米的距离，飞机突然向左翻滚坠毁，燃烧的碎片不幸引燃附近的一架满油的伊尔-86飞机，两架飞机一共9名机组和地勤人员全部遇难。同样熟悉的剧情再次上演，NTSB也介入了此次事故之中。
最终印度官方认为是飞行员操作失误，并且飞机也有未经波音授权的改装，这个未经授权的改装干扰了波音对数据的分析，最终也没有获得确凿的证据。1992年的两次可疑事故科帕201的影子都在这里有所体现。一些经费紧张的航空公司可能因为支付不起波音高昂的维护费用，而选择了廉价的非授权改装。这次空难也被怀疑和方向舵故障有关，但仍然没有证据。
1994年4月11日，美国大陆航空的一架波音737-300飞机飞行员称飞机有持续18分钟的突然右转，他当时将方向紧急往左转动，最终幸运的抵消了这股神秘的力量，并安全着陆。
随后飞机的黑匣子和方向舵的动力控制单元被送到波音实验室中进行检测，波音公司的结论是：飞行数据显示方向舵只偏离了2.5°，时间只持续了不超过两分钟，影响并不大，这和飞行员的说辞有明显争议。这个插曲也因为没有人员伤亡，方向舵恢复正常，现象难以复现而显得波澜不惊。
1994年9月8日，一架波音737-3B7执飞全美航空427次航班，从美国第三大城市芝加哥飞往费城，途径煤炭重镇匹茨堡。飞机飞到匹茨堡上空后，塔台安排飞机在达美航空1083次之后降落，飞机跟随在达美航空尾部6km处飞行，状态……突然，伴随碰碰咔咔的声音，全美航空427次航班迅速向左滚动并开始俯冲，和之前的联合航空585次航班的遭遇十分类似，波音737开始不受控的在空中做起了战斗机特技翻转动作，并以4g的高加速度俯冲下坠，机组人员曾经尝试拉起飞机，但没有任何效果。短短十几秒后，飞机以480km/h的速度撞向地面，飞机上的132人全部遇难。
美国联邦运输安全委员会NTSB派出了包括调查过联合航空585和巴拿马科帕航空201事故的一群人当天赶往匹茨堡，事故现场十分惨烈，132名遇难者的遗体散落成六千多块，NTSB的调查员在有史以来第一次，被强制要求穿着防化服进入现场。
由于有目击证人和机场的雷达数据，飞机坠落的姿态很快被调查人员再现，大家很快就怀疑到了方向舵的问题，由于之前联合航空585的方向舵残骸中途出现了缺失，这一次调查人员加严了方向舵从收集到转运的流程，确保方向舵的所有部件保持原状的送到实验室。
调查中的第一件结论就是，由于联合航空585航班事故等一系列类似事故带来的可能的隐患，美国联邦航空管理局FAA已经要求所有波音737在1998年以前替换掉方向舵的弹簧、弹簧导向器和顶盖。然而那时候是1994年，这架飞机尚未进行更换。
很快实验室就开始忙碌起来，从外观检测结构来看，方向舵内部没有异常磨损，液压油能够用肉眼看到金属颗粒杂质。
接下来，将因坠毁损坏的零件用正常的零件替换，清洗方向舵并重新注入新的液压油，方向舵开始重新测试性能。测试的结果是方向舵"能够执行其预定功能"，并且"无法反转或移动方向舵"。对于实验结果，波音自然很满意。
但调查人员吸取了联合航空585空难的教训，有金属异物的液压油不应该轻易忽略掉。于是针对液压油又进行了一系列的测试。随后的调查结论仍然一团雾水，全美航空427次航班和印度撒哈拉航班的液压油污染都不能导致方向舵反转，方向舵内部没有产生划痕和磨损。波音随后还拿事故方向舵灌入有金属异物的液压油并使劲左右折腾，方向舵也并没有出现异常。
如此多类似的事故，使得大家倾向于方向舵的失效，但苦于没有确凿证据，现有的试验并不能完全证明方向舵不会失效，但也无法证明方向舵曾经发生了反转。波音也一直认为这些事故很可能是天气或者人为操作引起的。
此时的波音也无法拿天气说事了，与当年科罗拉多泉城上空有风的联合航空585次航班不同，此时的匹茨堡空中静悄悄。
调查陷入了僵局，飞行员、航空公司和波音打起了口水战。从另一个方面来说，口水战就是为了扯清赔偿责任的问题，而且一旦确认飞行部件的失效，全球大量的波音737都必须替换，这也是一笔不菲的费用。
NTSB这一次坚持打破砂锅问到底，在没有结论的情况下不出无结论的调查报告。但是现在有了两起悬而未决的波音737命案和好几起疑似案例，究竟还会有多少起呢？
这起空难的调查最终在两年后迎来了"转机"，这个"转机"却是另一起事故。
1996年6月9日，由一架波音737-200飞机执飞此次东风航空517次航班，注意，这不是"东风快递"，所以飞机最终还是需要平稳着陆的。
飞机从新泽西州的特伦顿出发，前往弗吉尼亚州的里士满。里士满的上空一片安详，没有坏天气，也没有乱流。飞机以250节的速度飞行于1500米的空中，准备降落。
然而此时，机长奇怪的感觉到右脚踏板有短暂的异响，于是机长撇了一眼副机长，看是不是副机长踩动了踏板，结果发现副机长的脚放在地板上。于此同时，飞机尾部的一名空乘也听到了自己下方某个地方（不是脚下正下方）传来了巨大的"砰砰"声，紧接着，飞机开始急剧向右偏转。
危急关头，机长紧急踩下左转踏板，但使出浑身解数甚至站起来使劲的机长，竟然一时踩不动踏板，飞机的方向几乎不响应人为操作，这时候机长果断决定打开左侧副翼，并增加右侧机翼发动机的动力，希望借此来抵消飞机向右偏转的趋势。之后飞机逐渐恢复了水平，机长重新控制住的方向。
惊魂未定的机组赶紧启动应急检查程序，检查程序的其中一项就是暂时关闭方向舵的偏航阻尼器。当副机长关闭偏航阻尼器时，飞机几秒钟后又突然恢复了正常。所幸之后飞机并没有再次偏转，最终成功降落在里士满机场，这次事故非常幸运，仅一名空乘受伤。
激动的美国联邦运输安全委员会NTSB闻讯立刻派人赶来。一架完好无损的飞机，毫发无伤的机组成员，他们意识到，这架幸免于坠毁的飞机，很可能就是破局一系列波音737悬案的重大契机。
在了解到事发情况的同时，NSTB的调查员查阅了这架飞机的维护记录，不查不知道，一查吓一跳。
在一个月前的5月14日，执飞的飞行员在起飞后不久，异常感觉到右侧踏板自己动了起来，机长当即决定返航。随后地勤更换了这架的飞机方向舵动力控制单元PCU，地勤人员与5月21日再次检查了方向舵的动力控制单元PCU，记录为一切正常。
之后的6月1日和事发前一天的6月8日，飞机仍然发生了小幅度的非人为控制的偏转，6月8日当晚，地勤也更换了偏航阻尼器的一部分零件。第二天，也就是事发当天，飞机在试验飞行一切正常，因此飞机又重新投入了商业运营。
于是NTSB的调查员们决定对出事的方向舵及其内部的偏航阻尼器进行更加仔细检查。
波音737 的方向舵设计最大偏转角度为26°，每侧13°。实际上并不允许飞机的方向舵偏转如此之大，系统允许的最大偏转角度为每侧8°，超出这一数值则视为超过安全极限。偏航阻尼器通常用于小幅度自动调整飞机的水平，最大偏转角度则只有每侧3°。方向舵的偏转速度可以高达每秒66°，即从最左到最右的最快实现时间不足半秒。
波音737的方向舵需要驱动尾翼上巨大的尾舵，仅凭人力也是无法转动的，因此驾驶舱通过左右脚的踏板发出控制命令，命令通过电缆传输给方向舵的动力控制单元PCU，由PCU内部控制的液压驱动尾舵。尾舵有两套液压装置，互为备份，液压装置响应来自驾驶舱方向踏板的信号，以及偏航阻尼器小幅度的调整信号。
在动力驱动单元PCU内部，有一个易拉罐粗细的伺服阀门，伺服阀门是控制尾舵方向的关键，阀门会根据控制命令向其中一侧滑动，从而让液压油流通到某一个方向，由此驱动方向舵朝该的方向运动。
根据东风航空517次航班的飞行数据，通过飞行模拟器模拟，他们发现，要达到东风航空517航班飞机遇险的瞬间，，方向舵需要突然偏离6~6.5°，而偏航阻尼器只是角度微调设备，调整角度只有3°，无法实现这样大角度的偏转的，此外，尽管方向舵的动力控制单元存在一定程度的液压油泄露，但泄露的结果通常是偏转减小。
这架飞机的方向舵和偏航阻尼器被拆下来用于分析，因此换上了新的设备并重新投入运营，奇怪的是，此后的飞行员都没有报告过方向操作存在异常。
问题还是没查到，真是活见鬼了！
1996年11月，波音公司比较诙谐的做了一件事，一边矢口否认波音737的方向舵存在问题，一边宣布波音737将在现有的所有波音737上增加一个方向舵限位器。
接下来调查人员仍然是毫不善罢甘休，继续不停的折腾方向舵和偏航阻尼器，此时，一个焦点问题是，有金属碎屑等各种杂质的"脏"液压油能否导致方向舵失控？
结合飞机实际的环境，大家想到了这样一种场景：在高空飞行的飞机外侧是凛冽的寒风和极低的温度，气温甚至可以低到-40℃（巧合的是，这个温度差不多也是-40℉），此时的方向舵暴露在空气中，早已冻透，而飞机的液压油则是在飞机内部不断循环，液压油在经过温度极高的发动机驱动的液压泵，温度较高。NTSB的飞行测试数据显示，在海拔6000米的空中（20000英尺），飞机外侧的温度差不多为-35℃，而从液压泵出来的液压油温是50℃，到达方向舵的液压油温是30℃。
那么，如果突然给低温状态下的方向舵灌入高温的液压油，会出现什么现象呢？
1996年10月，在加州的实验室中，反应明显迟钝的方向舵的伺服阀门卡住了！波音不服，表示你们的实验室温控系统是渣渣，之后于1997年2月在自己的实验室中重复了这一实验，结果伺服阀门也同样卡住了。
伺服阀门内部有两个滑块共同作用，来控制液压油的导流，主滑块在辅滑块上滑动，而辅滑块则在壳体上滑动。通常主滑块先行进行移动，而仅当主滑块不足以滑到指定位置时，辅滑块才开始滑动。
仔细检查卡住的原因，发现是辅滑块在温度冲击下卡住了，根据对比正常的伺服阀门和事故飞机的伺服阀门，NTSB得出了两种解释：第一，当该阀门是由于系统公差导致间隙偏小的时候，容易发生堵塞；第二，液压油里的金属颗粒也会导致阀门内部滑块的堵塞。
一旦辅滑块被卡住在一个特定范围内后，如果外部继续发出操作指令的话，主滑块会滑出预定位置。特殊情况下，当辅滑块的位置超出50%的位移并卡住时，主滑块甚至会反向滑动！
1997年6月，调查人员在波音737飞机上进行了这样的实验，正常情况下各种折腾的方向舵都工作正常，然而一旦将辅滑块卡在50%位移处，只要稍稍点一下方向踏板，方向舵都会产生明显的反转现象。
找到原因之后，调查人员对东风航空517次航班再次进行了模拟飞行，这一次模拟卡在不同位置时产生的数据，并与黑匣子中的飞行数据进行拟合，得出的结论是，东风航空517次的辅滑块很可能卡在了55%的位置上。
而当调查人员对联合航空585次航班和全美航空427次航班的数据进行拟合时，发现当时的辅滑块很可能卡在了100%的位置上时，也就是方向舵反转最严重的情况下，拟合出来的数据惊人的和实际飞行记录数据高度一致！
也就是说，东风航空517次的辅滑块幸运的卡在了反转的边缘，从而得以死里逃生，而联合航空585次航班和全美航空427次航班则卡在了最极端的位置，一旦飞行员稍微操作了方向，飞机的状况就会瞬间急转直下，不到20秒后就高速坠毁。这一结果让所有人都不寒而栗。
尽管是这样的局面，波音公司先于1997年9月向NTSB提交声明，称没有证据支持飞机发生过非人为指令的方向舵大幅偏转。随后的1998年4月，波音向NTSB提交补充声明，根据NTSB"可能原因"的标准，没有足够的数据找到"可能原因"。并认为没有证据表明东风航空航班517事件，联合航空585事故和全美航空 427事故是由共同的飞机故障引发的空难。
然而NTSB的调查员帮波音排除掉了天气、人为、爆炸、起火、飞机解体等各种各样的原因之后，最有可能的方式只剩下波音自己的方向舵伺服阀门失效了。
波音最终不得不咽下这一苦果，重新设计波音737的伺服阀门并替换所有现有波音737的部件。新的设计略微加长了两个滑块，并确保即使在辅滑块卡住，主滑块超过最大行程的情况下，液压油路也不会错误的链接，避免方向舵反转。
同时，波音更新了波音737的操作手册，来应急处理方向舵可能的卡死情况：
当出现非人为操作导致的飞机翻转时，先关闭自动驾驶，再关闭偏航阻尼器，此时方向舵不会再接收到外部的方向舵调整信号；
而当方向舵出现卡死时，先关闭自动驾驶，随后要求正副机长同时用力踩方向舵，直到方向舵回正。如果无法回正，在波音737两套动力控制单元PCU间来回切换后，继续用力踩方向舵。
也许，这些举措对于波音公司而言，只是额外的一大笔开销，而对于乘客和机组人员而言，却很可能意味着生命。
1999年3月24日，事故发生四年半之后，全美427次航班调查报告终于大白天下，这也是美国联邦运输安全委员会NTSB有史以来最漫长的一次空难调查，调查报告的总结陈词如此说到：
美国联邦运输安全委员会认定，全美航空427次航班事故的原因很可能是由于方向舵移动到其安全极限造成飞机失控。由于方向舵主舵机动力控制单元阀门辅滑块到阀壳体的偏离其中间位置和主滑板的超行程的阻塞，导致方向舵表面很有可能偏向与飞行员操作相反的方向。
"真凶"终于落网，至少有两起空难与之有直接关联，有三起空难很可能与之相关，而未造成人员伤亡的事故难以计数。整个事件跨度长达7年，甚至在调查报告公布的前一个月，还有一架波音737机组报告了方向舵异常的问题。
长期以来，有一个重要的原因使得人们很难察觉到"真凶"，那就是，没有证据。
NTSB证明了滑块在堵塞消除后不会留下任何证据，并且仍然可以正常运行，这也是为何长期检查多架事故飞机的伺服阀门却没有发现问题。
此前的飞行数据记录仪只会记录海拔、空速、航向等一些基本飞行信息，并没有方向舵角度的信息，因此我们无从了解这些失事飞机确切的方向舵角度，只能在找到原因之后进行飞行模拟。
作案工具和黑匣子上都没有痕迹，从而没有了直接的证据，长期以来，调查员们只好用各种间接的手段来推测和模拟这些事故背后的真相，大幅提高了破案的难度。
波音737的方向舵设计从一开始就冗余偏低，波音737是当时所有大型双发运输机中，唯一一款采用单一方向舵面板和单一方向舵控制的，其余机型均采用分体式方向控制，并采用多个液压控制器或机械控制器。这就意味着，波音737的方向控制冗余较少，一旦出现故障，容易牵一发而动全身。尽管波音737有一个冗余的方向舵动力控制单元PCU，但需要飞行员手动切换，诸如联合航空585次和全美427次航班的极端条件下，飞机迅速失去控制并在十几秒后坠毁，飞行员很可能无法及时切换PCU。
而别的飞机在有多套设备冗余的情况下，会自动剔除掉故障甚至卡住的设备，确保方向舵正常运作。例如1993年10月，英国航空的一架波音747就发生了动力控制单元PCU的卡死，幸运的是波音747有冗余，换成波音737的话很可能也会坠毁。
美国联邦运输安全委员会NTSB向美国联邦航空管理局FAA提出了9条建议，集中在：
要求波音修改波音737方向舵的问题，并组织一个专家委员会进行评估；
飞行数据记录仪黑匣子增加包括方向舵状态在内的飞行数据；
飞行员手册、模拟机训练相关内容的修改。
这一系列横贯整个20世纪90年代的波音737方向舵的连环夺命空难，最终以人类的惨胜结束，胜利的代价实在是太过于昂贵。飞行安全的几乎每一句话都是用血写成的，这一次，却是血流成河。
来源：知乎 www.zhihu.com
作者：鸑鷟鹓鶵
【知乎日报】千万用户的选择，做朋友圈里的新鲜事分享大牛。 点击下载
